La calidad del diagnóstico densitométrico depende en gran medida de la técnica de adquisición. Un posicionamiento incorrecto, ROIs mal definidas o artefactos no identificados pueden llevar a errores diagnósticos significativos. Este protocolo resume los estándares actuales de la ISCD para los dos sitios de medición más utilizados: columna lumbar y cadera proximal.
Principios generales antes de comenzar
Antes de iniciar la exploración, verifique:
- Calibración del equipo: el phantom de control de calidad debe haberse escaneado ese día y los valores estar dentro de los límites de control (±1.5% del valor de referencia para la mayoría de los fabricantes).
- Historia clínica relevante: cirugías de columna o cadera, prótesis metálicas, contraste de bario reciente (esperar 5-7 días), medio de contraste intravenoso (esperar 24-48h).
- Peso y talla del paciente: necesarios para calcular el IMC y ajustar el modo de adquisición en algunos equipos.
- Posición de manos: fuera del campo de exploración en todo momento.
Columna lumbar (L1-L4)
Posicionamiento
- Paciente en decúbito supino, centrado en la mesa.
- Colocar el cubo de posicionamiento debajo de las piernas, con caderas y rodillas a 90°. Esto rectifica la lordosis lumbar y mejora la reproducibilidad inter-visita.
- La columna vertebral debe quedar paralela y centrada en la mesa (verificar con los procesos espinosos).
- Los brazos a los lados, fuera del campo de escaneo.
Definición de las ROIs (L1-L4)
- Iniciar la exploración desde las crestas ilíacas hacia craneal para identificar L4.
- L4-L5 se identifica por la bifurcación de la aorta o el sacro; L5 tiene típicamente un perfil más ancho.
- Líneas divisorias entre vértebras deben pasar por el centro de cada disco intervertebral.
- L1 se excluye si presenta fractura, estenosis severa o artefacto metálico.
- El análisis estándar usa L1-L4; se puede reportar también L2-L4 si L1 tiene artefacto.
Causas frecuentes de sobreestimación en columna
| Artefacto | Efecto | Conducta |
|---|---|---|
| Osteofitos y artrosis severa | Eleva DMO falsamente | Excluir vértebras afectadas |
| Calcificaciones aórticas | Puede incluirse en el ROI | Excluir si son prominentes |
| Fractura por compresión | Eleva la DMO del segmento | Excluir esa vértebra |
| Material quirúrgico (tornillos, barras) | Eleva DMO masivamente | Excluir vértebra / usar cadera |
| Bario residual | Suma densidad | Esperar 5-7 días |
Si quedan menos de 2 vértebras evaluables en columna, este sitio no es diagnóstico y se debe usar cadera o radio distal.
Cadera proximal
Posicionamiento
- Paciente en decúbito supino.
- Colocar el posicionador de pie para lograr rotación interna de 15-20° del miembro inferior. Este ángulo alinea el eje del cuello femoral perpendicular al haz de rayos X, maximizando la DMO del cuello femoral.
- Verificar que ambos cóndilos femorales queden equidistantes de la mesa (pelvis nivelada).
- La pierna contralateral puede mantenerse en posición natural.
Práctica clínica: si el paciente tiene dolor de cadera o no puede rotar internamente, mida la cadera contralateral o la columna. No fuerce la posición.
Definición de las ROIs
El software del equipo genera automáticamente las ROIs una vez se identifica el trocánter mayor y la cabeza femoral. Las ROIs estándar son:
| ROI | Descripción clínica |
|---|---|
| Cuello femoral | Región entre la cabeza y el trocánter mayor; mejor predictor de fractura de cadera |
| Cadera total | Suma de cuello + trocánter + región intertrocantérica + diáfisis proximal; mayor reproducibilidad |
| Trocánter mayor | Zona de inserción muscular; menos sensible a pérdida trabecular |
| Ward's triangle | Zona de menor densidad; NO usar para diagnóstico (alta variabilidad) |
La ISCD recomienda usar cuello femoral y cadera total para diagnóstico. Ward's triangle queda excluido explícitamente.
Cuándo escanear la cadera contralateral
- Prótesis total o parcial en cadera derecha (lado estándar en la mayoría de los protocolos).
- Cirugía reciente, fractura o hardware metálico.
- Si la cadera derecha presenta artefactos que impiden el análisis.
Para el monitoreo longitudinal, se debe siempre usar la misma cadera y el mismo técnico cuando sea posible.
Radio distal (antebrazo)
Sitio de tercera línea, indicado cuando columna y cadera no son evaluables o en las siguientes situaciones clínicas específicas:
- Hiperparatiroidismo primario: afecta preferentemente el hueso cortical del radio.
- Obesidad mórbida (peso > límite de tabla del equipo, usualmente 160-180 kg).
- Inmovilización prolongada de miembros inferiores.
Se mide típicamente el tercio distal del radio no dominante (1/3 distal). El cúbito se excluye del ROI en la mayoría de los análisis.
Control de calidad diario
| Procedimiento | Frecuencia | Criterio |
|---|---|---|
| Phantom de antropomorfía | Diaria | Dentro de ±1.5% del valor de referencia |
| Revisión de gráfico de control (Shewhart) | Semanal | Sin patrones de deriva o cambio brusco |
| Verificación de posicionador de cadera | Mensual | Sin deformación ni desgaste |
| Mantenimiento preventivo del técnico | Anual o según fabricante | Registro en bitácora |
Si el phantom está fuera de control, no se deben realizar estudios diagnósticos hasta identificar y corregir la causa.
Precisión y reproducibilidad: el estudio de precisión local
Cada instalación debería realizar su propio estudio de precisión con al menos 15 pacientes (3 mediciones reposicionadas por paciente) para calcular el coeficiente de variación (CV%) y el LSC local. Esto permite saber si un cambio entre dos visitas es estadísticamente significativo para ese equipo y operador específicos.
La ISCD recomienda que el CV% para columna y cadera total sea < 1.5% en manos de un técnico bien entrenado.
Basado en los estándares de la ISCD (2019) y las guías técnicas de Hologic, GE Healthcare y Medilink para técnicos de densitometría.